Dermatoses : Spécificités diagnostiques dans les situations cliniques fréquentes en médecine générale

Dans le système de soins français, le médecin généraliste est le médecin de premier recours. Il intervient au stade précoce, souvent non caractéristique et indifférencié des maladies. À ce stade, les symptômes présentés par le patient peuvent disparaître, comme ils peuvent annoncer le début d’une maladie éventuellement grave. Avec un plateau technique limité et disposant en moyenne de 18 minutes de temps de consultation, le médecin généraliste est amené à prendre des décisions en situation d’incertitude diagnostique dans plus des deux tiers de ses consultations.

Devant cette situation d’incertitude diagnostique, deux écueils sont à éviter :

• a) celui d’une démarche diagnostique imprécise entraînant une multiplication d’examens complémentaires souvent anxiogènes, inutilement coûteux pour le système de soins, voire une impasse diagnostique (le premier risque est de mal nommer la situation) et/ ou conduisant à des découvertes fortuites s’avérant sans caractère pathogène;
• b) celui d’une démarche par défaut au risque de méconnaître une maladie grave à ses débuts, pouvant entraîner un retard diagnostique et ses conséquences pour le patient et la collectivité (le deuxième risque est de méconnaître un diagnostic critique nécessitant une prise en charge plus rapide).

Dans ce contexte, le praticien doit adopter une démarche structurée de gestion du risque. L’utilisation d’une nomenclature centrée sur l’abord de ce risque et intégrée dans un outil informatisé de gestion d’incertitude diagnostique (le Dictionnaire des Résultats de Consultation, aligné CIM-10) permet au médecin généraliste de sécuriser l’inconfort de l’incertitude diagnostique dans les situations symptomatiques et syndromiques. Ceci lui permet ainsi, par la tenue d’un dossier médical structuré, de prendre des décisions thérapeutiques adaptées à la spécificité de la démarche diagnostique en soins primaires..

Les spécificités diagnostiques en médecine générale incluent la prise en compte de la prévalence a priori de la maladie en médecine générale (carré de White et Green), des valeurs prédictives positives ou négatives des tests diagnostiques, la formulation d’hypothèses en situation d’incertitude, l’annonce de celles qui peuvent aider le patient à gérer le temps de l’incertitude dans la diachronie des consultations et éventuellement l’annonce d’un diagnostic. La mise en place éventuelle d’un traitement symptomatique d’attente, la décision de demander ou non des examens complémentaires, l’avis d’un confrère et la personnalité du patient sont des questions qui se posent alors.

Dans le parcours de soins des patients, les médecins généralistes sont le plus souvent confrontés aux premiers signes de dermatoses fréquentes, qu’elles soient d’origine infectieuse, inflammatoire, dysimmunitaire ou tumorale. Pour ces pathologies, un diagnostic et une prise en charge précoces sont des éléments essentiels afin d’optimiser le pronostic de ces affections, dont certaines peuvent avoir un impact sévère voire menacer la vie des malades, éléments reconnus par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Un renforcement des pratiques destiné aux médecins généralistes sur le diagnostic et les éléments-clés de la prise en charge de ces pathologies dermatologiques est donc d’autant plus pertinent, afin de réduire les impacts multidimensionnels de ces pathologies.